盘点近年高血压指南 | 教你一文读懂国内外的差异

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高血压是流行非常广泛的疾病。在世界范围内，高血压发病率均较高，且发病率呈逐年上升趋势。预计到2025年，全球高血压人数将增加至15亿人。近几年，高血压指南迭代出新，许多国家的高血压指南都进行了修订。

例如，2017年11月，2017ACC/AHA发布成人高血压预防、检测、评估和管理指南；2018年4月，2018ESH/ESC发布欧洲高血压指南；2018年9月，中国发布中国高血压防治指南（2018版）等，同时，还有专家共识以及用药指南等。这些指南、共识推动了高血压的临床实践，稳步推进高血压防治的规范化发展。

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总体目的较一致，细化标准有不同

在各种指南中，目前，达成一致的是高血压治疗的主要目的。主要目的都是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体危险。特别是2018版的中国指南强调，在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。而在2017年美国新版指南中，再次纳入了总体心血管疾病风险的概念，规定启动降压药物治疗的时机为10年ASVCD心血管风险＋血压水平的双重条件，体现了“高血压是心血管综合征”的概念。

各指南也都强调了综合管理总体心血管疾病风险和控制多重危险因素以及保护靶器官的重要性。2018中国指南与2018欧洲指南相似，根据高血压水平和心血管风险因素、靶器官损害或临床疾病，进行高血压患者危险度分层，以此作为重要高血压治疗的依据。

欧洲指南采用SCORE系统进行10年心血管风险分层，更细化一些；中国指南则对于中等风险患者才推荐靶器官损害的评估。

在高血压药物治疗方面，各国指南均强调联合治疗的作用和地位，提出SPC（单片复方制剂）是提升血压达标率的解决之道。美国与欧洲两大指南均更积极地推荐起始联合治疗方案或固定复方制剂。

在欧洲指南中，五大降压药仍是基础用药，而美国指南则将β受体阻滞剂踢出了一线用药队伍。

中国高血压指南也强调联合治疗的重要性，五大降压药仍是基础用药，但血压高于140/90mmHg的患者可以考虑SPC治疗。SPC早期应用，可大大提高高血压治疗的依从性和达标率，治疗的持续性也得到加强。研究显示，固定复方联合治疗比例提升是2001年～2010年美国高血压患者血压控制率提升的主要原因。

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诊断标准“降门槛”，引发各方大讨论

在高血压诊断标准方面，我国与欧洲依旧沿用140/90mmHg作为高血压诊断标准。而在美国指南中，高血压诊断标准下移至130/80mmHg。

“一石激起千层浪”，美国指南标准的改变引起了广泛争议。在2017年的中国医师协会中国高血压标准研讨会上，专家就达成共识：早期干预是方向，可借鉴，但不能盲目跟进，期待“中国实践”与“中国标准”的出现。

2018年，Circulation杂志发表了专家观点：不考虑年龄去诊治高血压是“荒谬”的。同时，作者建议了根据年龄的最佳血压公式，即最佳成人血压数值应该是（100＋年龄/2），可让更多患者获益。

另外，高血压的标准不仅仅是医学问题，更是社会问题。国家心血管病中心与美国耶鲁大学合作研究显示，若用美国高血压指南重新定义，中美卫生系统都将不堪重负。研究人员针对45岁~75岁的人群数据进行分析，评估了美国指南标准对中国和美国高血压患病人数，以及降压治疗的影响。结果显示，在中国采用新指南标准，高血压患病率将增至55%，需要治疗人数则增加5530万人；而在美国，新指南下额外治疗人数将增加750万，降压达标率将降至45.6%。

显然，新指南降低了高危人群的降压目标值，需要增加更多的公共卫生成本，应对明显加重的高血压负担。同时，新指南将治疗指征拓展至风险较低的人群，会削弱对高危人群的筛查和治疗。但是我们仍然认为，早期干预对于临床事件的下降是有帮助的，早期管理的作用不容忽视。

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用药策略共通多，具体推荐有差异

药物降压治疗策略方面，各国指南在药物治疗方案上有如下共同点：推荐使用ACEI、ARB、CCB、利尿剂和β受体阻滞剂（美国指南列为2线用药）；大部分患者推荐治疗方案以RAS阻滞剂、CCB及利尿剂的单用或联合治疗为主（1级低危高血压患者、年龄≥80岁患者、衰弱患者等可采用单药治疗）；推荐β受体阻滞剂联合其他降压药物，在有心力衰竭、心绞痛、心梗后、房颤等临床需求时使用；对于双药联合治疗血压无法达标的患者，推荐使用三药联合治疗（RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂）；不推荐两种RAS阻滞剂联合应用。

在各项指南中，具体推荐的临床用药都存在一定差别，对伴不同并发症的患者降压药物推荐则基本一致。例如，对伴稳定性缺血性心脏病患者，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时联合CCB或者利尿剂或者醛固酮拮抗剂。

在基础推荐用药方面，2017ACC/AHA强调噻嗪类利尿剂（尤其是氯噻酮）在降压药物治疗中的地位。然而，2018ESH/ESC则强调RAS阻滞剂在高血压药物治疗策略中的核心地位，特别是包含RAS阻滞剂的单片复合制剂。

2018中国指南强调以CCB为基础的联合治疗方案，是我国高血压患者的优化降压方案之一，即对于血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，初始治疗即需要应用两种降压药物；单片复方制剂可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。

（文/北京大学人民医院心内科教授  孙宁玲；本报记者胡彬整理）

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编辑制作：王宁

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